Simply tapi hasilnya bermakna

PENGUKURAN TANDA TANDA VITAL

Ns. Fenty Efendy, SKep

A.    PENGERTIAN

Pemeriksaan tanda-tanda vital merupakan suatu cara untuk mendeteksi adanya perubahan sistem tubuh yang meliputi suhu tubuh, denyut nadi, frekuensi pernapasan dan tekanan darah. Tanda vital mempunyai nilai yang sangat penting pada fungsi tubuh. Tanda vital dapat terjadi bila tubuh dalam kondisi aktivitas berat atau dalam keadaan sakit dan perubahan tersebut merupakan indikator adanya gangguan system tubuh.

Tujuan pengukuran tanda vital antara lain :

a.       Mendapatkan  data obyektif

b.      Mengetahui  Keadaan Umum Klien

c.       Mengetahui perkembangan penyakit klien

d.      Membantu menentukan diagnosa & intervensi keperawatan

a.       Tekanan darah :

Tekanan darah menggambarkan kerja jantung, tahanan perifer juga mempengaruhi tekanan darah, bila tahanan meningkat, jantung akan bekerja lebih keras untuk mengatasi tekanan tersebut sehingga tekanan menjadi tinggi dan sebaliknya.

Tekanan sistolik :

Tekanan tertinggi saat fase ejeksi diteruskan ke arteri , terjadi ketika tekanan dalam ventrikel melebihi tekanan dalam aorta , katup semilunar aorta terbuka,  darah dari ventrikel didorong keluar aorta untuk selanjutnya di alirkan ke seluruh tubuh.

Tekanan diastolic :

Tekanan dalam ventrikel kiri setelah kontraksi , tekanan akan lebih rendah dari aorta sehingga katup semilunar aorta tertutup dan menahan darah tidak kembali ke ventrikel.Tekanan diastolic merupakan tekanan terendah sesaat menjelang pemompaan berikutnya

b.      Denyut Nadi :

Kontraksi ventrikel kiri mendorong arah ke aorta, sehingga aorta meregang, berdilatasi dan menampung darah dari ventrikel, kemudian karena daya elastisitas dan kontraksi otot otot dinding aorta pembeluh mengecil sampai posisi awal.Proses pengembangan dan pengecilan pembuluh ini dilanjutkan ke perifer dan membentuk gelombang dan dirasakan sebagai denyut nadi.

c.       Pernafasan

Pernafasan dapat diartikan pengukuran  proses pengambilan oksigen dan pengeluaran karbondioksida  dengan menilai frekuensi, irama, kedalaman dan tipe atau pola pernapasan dan penggunaan oto bantu pernafasan

d.      Suhu tubuh

Derajat panas yang dihasilkanoleh tubuh manusia sebagai keseimbangan pembakaran dalam tubuh dengan pengeluaran panas. Pemeriksaan suhu digunakan untuk menilai kondisi metabolisme di dalam tubuh, dimana tubuh menghasilkan panas secara kimiawi melalui metabolisme darah. Keseimbangan suhu harus diatur dalam pembuangan dan penyimpanannya di dalam tubuh yang diatur oleh hipotalamus.

Ada 2 macam reseptor suhu dalam tubuh yaitu reseptor perifer di kulit yang mendeteksi suhu kulit dan reseptor sentral di hypothalamus, medulla  spinalis dan organ organ dalam abdomen yang mendetekasi suhu sentral.

B.     TEMPAT PENGUKURAN

      1.            Tekanan Darah :

·         Lengan atas

·         Pergelangan kaki

      2.            Nadi :

a.       Ateri radialis                     : Pada Pergelangan tangan                 

b.      Arteri temporalis               : Pada tulang pelipis

c.       Arteri carotis                     : Pada leher                    

d.      Arteri femoralis                 : Pada lipatan paha     

e.       Arteri dorsalis pedis          : Pada punggung kaki             

f.        Arteri poplitela                 : Pada lipatan lutut                 

g.      Arteri bracialis                   : Pada Arteri Brachialis             

      3.            Suhu :

a.      Oral

Suhu dapat diambil melalui mulut baik menggunakantermometer kaca klasik atau yang lebih modern termometer digital yang menggunakan probe elektronik untuk mengukur suhu tubuh.nilai normal suhu oral 35,8-37,3

b.      Dubur

Suhu yang diambil melalui dubur (menggunakan termometer gelas atau termometer digital) cenderung 0,5-0,7˚ lebih tinggi daripada ketika diambil oleh mulut.Nilai normal antara 36,1-37,0

c.       Aksilaris

Temperatur dapat diambil di bawah lengan dengan menggunakan termometer  gelas atau        termometer digital.Suhu yang diambil oleh rute ini cenderung 0,3-0,4˚ lebih rendah daripada suhu yang diambil oleh mulut.

d.      Telinga

Termometer khusus dengan cepat dapat mengukur suhugendang telinga, yang mencerminkan suhu inti tubuh (suhu dari organ-organ internal).

Hipethermi di definisikan sebagai peningkatan berlebihan suhu tubuh yang dapat merusak sel saraf, fungsi koagulasi protein sel dan kematian. Hiperpireksia bukan disebabkan zat pirogen tetapi merupakan karena kegagalan pengaturan suhu tubuh

Hipothermia terjadi bila suhu terpapar suhu yang sangat dingin dan fungsi rtegulasi suhu tubuh gagal mengatasi, maka suhu inti tubuh akan turun, akan terjadi vasokontriksi, perubahan microsirkulasi, koagulasi dan kerusakan jaringan

      4.            Pernafasan : Inspeksi dinding dada

C.    BATAS NORMAL

PENGUKURAN	BATAS NORMAL
TEKANAN DARAH	Hipotensi : <100/60 mmHg    Normal Rendah : 100-110/61-70 mmHg    Normal  : 110-120/70-80 mmHg    Normal Tinggi/prihipertensi  : 120-130/80-89 mmHg    Hipertensi Gradien I : 140-159/90-110 mmHg    Hipertensi Gradien II : 160-200/110-120 mmHg    Krisis hipertensi : >200/120 mmHg
SUHU TUBUH	ReRentang normal suhu 36,5-37,5°C Tergantung tempat pengukuran suhu: ≠ Oral rata237°C ≠ Rektal rata237,5°C ≠ Aksila rata236,5°C
DENYUT NADI	Bayi   100-140 x/mnt Anak  80-100 /mnt Dewasa 60-80 x/mnt
PERNAFASAN	BBL 35-40 ~Bayi 30-50 ~Todler 25-32 ~Anak2 20-30 ~Remaja 16-19 ~Dewasa 12-20 (Fundamental keperawatan .edisi 4, vol 1)

D.    CARA PENGUKURAN :

a)      Tekanan darah

PERSIAPAN ALAT

-          Sfigmanometer -          Stetoskop a

PELAKSANAAN

Cuci tangan Menjelaskan tujuan Atur posisi pasien dengan tidur terlentang atau duduk dengan tenang,( istirahat beberapa menit) Atur tangan dengan posisi supinasi Keataskan lengan baju Pasang manset pada lengan atas, 3 cm diatas  fossa cubitti, cukup ketat tidak tyerlalu longgar ketat atau longgar dengan pertengahan balon manset dilalui oleh arteri brachialis ( jangan pada lengan yang terpasang infuse.) Raba dan tentukan arteri brachialis di fossa cubiti untuk menentukan letak stetoskop Pompakan balon manset sambil meraba denyut arteri radialis sampai nadi radialis tidak teraba dan pompakan lagi kira-kira 20-30 mmHg setelah nadi tidak teraba. Pasang stetoskop pada telinga sambil dan letakkan pada area yang telah ditentukan  sambil menurunkan air raksa perlahan lahan sekitan 2 mm, pandangan mata ke spygnomanomatere, sampai terdengar bunyi yang pertama ditetapkan sebagai tekanan sistol, kemudian  bunyi berubah semakin kuat. dan menghilang , pada saat bunyi hilang ditetapkan sebagai tekanan diastole. Setelah selesai , lepaskan manset dari tangan klien, beritahukan hasil pengukuran Catat, amati dan  perhatikan hasil

b)      Nadi

PERSIAPAN ALAT	Jam
PELAKSANAAN	Menjelaskan prosedur pada klien Cuci tangan Atur posisi klien dengan tidur terlentang Atur posisi tangan sejajar dengan tubuh dan posisi supinasi. Tentukkan posisi arteri radialis yang akan di palpasi Hitung denyut nadi dengan mempalpasi arteri radialis dengan mencocokkan denyut pertama dengan jarum panjang pada arloji, hitung selama 1 menit    7.               Catat hasil pengukuran.

c)      Suhu

PERSIAPAN ALAT	Thermometer Jam
PELAKSANAAN	-         sesuai thermometer yang digunakan

d)     Pernafasan

PERSIAPAN ALAT	Jam
PELAKSANAAN	Menjelaskan prosedur pada klien Cuci tangan Atur posisi pasien dengan berbaring  Alihkan perhatian pasien dengan menatap ke atas atau dapat melanjutkan setelah menghitung nadi sambil memegang arteri radialis klien agar perhatian klien teralihkan)  Hitung  frekuensi pernafasan dalam 1 menit -

E.     WAKTU PENGUKURAN

1. Saat klien masuk ke fasilitas kesehatan
2. Di RS / fasilitas kesehatan dengan jadwal rutin sesuai program
3. Sebelum dan sesudah prosedur bedah
4. Sebelum dan sesudah prosedur diagnostik invasif
5. Sebelum dan sesudah pemberian pengobatan yang mempengaruhi kardiovascular, respirasi & fungsi kontrol suhu
6. Saat KU klien berubah
7. Sebelum dan sesudah intervensi keperawatan yang pengaruhi TTV
8. Saat klien melaporkan adanya distress fisik non spesifik

F.      HAL HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN DALAM PENGUKURAN VITAL SIGN

a.       Tekanan darah

Saat pengukuran bila hasil terjadi penyimpangan/perbedaan dari sebelumnya/ada tidaknya riwayat hypertensi, lakukan pengukuran ulang dengan alternative pindah tempat pengukuran, ganti spygnomanometer/monitor.

Dokumentasikan pada lembar observasi

b.      Denyut Nadi

Penghitungan  nadi dilakukan dalam 1 menit meliputi irama ( Reguler/tidak regular), kekuatan ( Lemah/kuat/Tidak kuat )

c.       Pernafasan

Pernafasan dihitung dalam 1 menit, meliputi pola nafas ( sesak/tidak ), frekwensi nafas, irama ( regiler/tidak regular )kedalaman ( Dangkal/dalam),

Pada klien dengan gangguan sistem pernafasan/kegawatan  sekaligus mengkaji adanya batuk ( produktif/non produktif), bunyi nafas , adanya penggunaan otot bantu pernafasan

d.      Suhu

Bila hasil pengukuran tidak sesuai dengan klinis klien, lakukan pengukuran ulang dengan alternative pindah ke tempat pengukuran lain atau mengganti alat ukur

G.    LATIHAN KASUS (kasus terlampir)

H.    MEMBUAT RENCANA INTERVENSI DARI HASIL PENGUKURAN

Sesuai kasus

a.       Intervensi mandiri :

b.      Intervensi kolaboratif